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北海市城乡居民大病医疗保险服务手册

发布者: 来源:合浦县新型农村合作医疗管理中心 作者:佚名 时间:2015-07-07 15:39:14 浏览:

北海市城乡居民大病医疗保险服务手册

 

第一部分政策解读

1、什么是城乡居民大病医疗保险?

答:城乡居民大病医疗保险,是指在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。

2、哪些人可以享受城乡居民大病医疗保险保障?

答:已参加北海市城镇居民基本医疗保险/新型农村合作医疗,并缴纳了当年度城镇居民医保或新农合(以下简称“基本医保”)保费的城乡居民(含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿)。

3、城乡居民大病医疗保险的保险费怎么支付?

答:大病医疗保险费从城乡居民基本医保(城镇居民医保、新农合)基金中列支,城乡居民个人不再额外缴费。

4、2014年城乡居民大病医疗保险的保险期间有效期是如何设定的?

答:2014年新农合大病医疗保险的保险期间有效期是2014年1月1日至2014年12月31日。

城乡居民因停保、欠费等原因不能享受基本医保待遇期间,也不能享受大病保险待遇。

5、什么是城乡居民大病医疗保险的合规医疗费用?

答:合规医疗费用,是指基本医保政策内可报销的项目产生的医疗费用。个人负担的合规医疗费用,是指被保险人因住院和门诊大病发生的医疗费用,扣除基本医保补偿金额和大病保险不予支付项目费用后的金额。大病保险不予支付项目按照北海市卫生局和北海市人力资源和社会保障局联合下发的《关于印发〈北海市城乡居民大病保险不予支付项目(试行)〉的通知》规定内容执行。

6、2014年城乡居民大病医疗保险的报销比例是如何设定的?

答:在保险期间内,被保险人因住院和门诊大病发生的高额医疗费用,经基本医保补偿后,其年内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线( 6000  元)的部分,由乙方按赔付比例和超额累进制计算大病保险补偿,最高补偿金额  无上限。赔付具体比例如下:

起付线(0.6万元以上)

赔付比例

0-2万元(含2万元)

50%

2-4万元(含4万元)

60%

4-6万元(含6万元)

70%

6万元以上

80%

7、到外地治疗,城乡居民大病医疗保险的医疗费用可以报销吗?

答:到外地治疗的,按转外就医管理办法经城乡居民基本医疗机构批准并办理转院手续后享受待遇。其中:转广西区内治疗的,赔付标准与市内就诊待遇相同;转广西区外治疗的,超出大病保险起付线部分合规医疗费用赔付比例为50%;不办理转外就医手续的,超出大病保险起付部分合规医疗费用赔付比例统一为40%”。

8、城乡居民大病医疗保险的定点医疗机构与城乡居民医保(城镇居民/新农合)的定点医疗机构是否一致?

答:两者是一致的。

第二部分历史赔案报销手续

1、参保居民怎样办理大病保险医疗费用报销手续?

答:参保居民接到社区或乡镇合管办领取大病保险理赔金的通知后,带上相应证件、材料到城乡居民大病保险服务网点办理大病保险理赔金报销手续。

2、城乡居民大病保险服务网点及联系电话是什么?

答:城乡居民大病保险服务网点及联系电话如下:

地区

服务网点地址

联系电话

海城区

北海市北海大道177号政务服务中心一楼

13607797322

银海区

北海市广东南路新世纪大道88号银海区新型农村合作医疗管理中心

13607798311

铁山港区

北海市南康镇银丰路222号北海市铁山港区人民医院内

13607796100

合浦县

合浦县沙窝街6号北海卫生学校合浦校区

13607793877

3、参保人员接到理赔通知书后需要提交哪些材料?

答:需要就医参保人本人到就近的大病保险服务网点提交如下材料:

1、参保证明(医疗证或新农合卡)原件及复印件(1份);

2、身份证原件及正反面复印件(1份);

3、赔付的参保(合)人本人银行账号复印件(1份),复印件上需注明开户行及开户网点。

如果就医参保人本人不能亲自办理的,除了提供上述材料外,以下情况还需要提供材料:

1. 被保人是未成年人的,可由其父(母)作为申请人,须提供父(母)的银行卡或存折的原件及复印件,并提供亲属关系证明;

2. 被保人已身故的,其法定继承人为申请人,需提供被保人死亡证明、户口注销证明和火化证明(或土葬证明),由所有法定继承人签署领款声明书并指定其中一人为申请人和领款人,提供所有法定继承人的法定关系证明、身份证原件及复印件,申请人的银行卡或存折的原件及复印件;

3. 被保人因长期在外务工无法回乡或年老体弱、身患重病而行动不便无法亲自办理的,可委托他人办理,需填写《委托办理授权书》,受托人与被保人须为同一户口本内其他家庭成员(如其他家庭成员与就医参保人不在同一户口本的,需提供派出所或当地村委会出具的关系证明),并提供关系证明、双方身份证原件和复印件。

  

 

北海市城乡居民大病保险服务中心宣

  

 注:汇编以上资料主要为便于参保人员理解,若内容与北海市有关政策内容表述不一致的,一律以政策文本为准;政策规定有新调整时,一律以新政策规定为准。

 

  附:

合浦县新农合大病保险历史赔案工作安排
时间 工作组 工作地点 材料受理地址 太平人寿联系人 联系电话
12月8日-12月9日 第一组 山口镇 山口镇 吴俊毅 13607796100
第二组 沙田镇 沙田镇 李运杰 13607793877
12月10日-12月11日 第一组 白沙镇 白沙镇 吴俊毅 13607796100
第二组 公馆镇 公馆镇 李运杰 13607793877
12月12日 第一组 曲樟镇 闸口镇 吴俊毅 13607796100
闸口镇
第二组 十字路乡 石康镇 李运杰 13607793877
石康镇
12月15日 第一组 西场镇 西场镇 吴俊毅 13607796100
沙岗镇
乌家镇
第二组 常乐镇 常乐镇 李运杰 13607793877
12月8日-12月10日   党江镇 县新农合管中心 钟烨 13607798311
星岛湖镇
12月11日-12月12日   石湾镇
廉州镇