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2015年合浦县新农合有关政策规定

发布者: 来源:合浦县新型农村合作医疗管理中心 作者:佚名 时间:2015-03-04 浏览:


一、住院医药费用的起付线、补偿比例、封顶线,在自治区补偿方案未出台前,暂按2014年合浦补偿标准:乡镇、县级、县外起付线分别为150元、300元、500元,补偿比例分别为85%、65%、45%,实际报销政策以补偿方案为准。

二、住院医药费补偿公式:补偿金额=(总住院医药费-自费的医药费-起付线)×补偿比例。

三、参合农民不得同时参加城镇居民或职工医保。请保管好医疗卡和缴费发票。到县外住院的,要执行转诊制度,不得转借医疗卡,如转借医疗卡,则涉嫌违法犯罪。

 四、特殊病种管理规定:

 1.26种保障性病种:乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感和0—14岁(含14周岁)儿童急性白血病、儿童先天性心脏病,补偿比例70%、补偿封顶线为15万元。

2.26种慢性病门诊补偿:再生障碍性贫血、重症地中海贫血、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、重性精神病、慢性肾炎、失代偿期肝硬化、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、重症帕金森氏症、重症肌无力、高血压病、脑出血、脑梗塞恢复期、脑梗塞后遗症、冠心病、风湿性心脏病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、丙肝、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、癫痫、甲亢等慢性病,凭诊断证明、每次门诊发票、门诊处方或医药费用清单等资料,每年报销可达1500元(纳入住院报销的不重复享受)。

3.无责任的意外伤害,其可报销的起付线以上的医药费用,按不超过45%的比例报销,封顶线为4万元。

4.实施“母婴捆绑”补偿政策,错过筹资期出生的新生儿可随参合母亲享受住院补偿,享受时间从2015年2月1日至12月31日。

五、办理住院报销须提交的资料及证件:

1.住院资料(需加盖医院公章)①诊断证明;②有效的原始住院发票;③划有价格的医药费清单;④外伤、中毒等类患者,须提供病历复印件。

2.相关证件:①医疗卡;②身份证或户口簿(未入户者,提供村委会证明,证实患者与户主关系);③患者个人农村信用社卡或存折;④转诊证明或县外务工、探亲访友居住证明。

3.有关转诊规定:转县外定点住院的,须经县二级医院出具的转诊证明并在5个工作日内到县合管中心审批。在县外务工、探亲访友因病在当地住院的,入院前或入院后5个工作日内报告乡镇合管站或县合管中心。手续齐全的可在市级直报。没有办理正常转诊手续的报销比例降低10%。不属直报的回本乡镇合管站报销。

六、有以下情形的,不予补偿:

1.报销手续不全或不符合财务制度的;2.《基本用药目录》外药品、血液费和不符合《诊疗项目》的;3.出诊费(含救护车)、特需医疗服务费、陪护费、文(工)娱活动费及各种医疗咨询、医疗鉴定;4.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术、各种保健、营养疗法;5.假肢、义眼、义齿、助听器、各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用;6.交通肇事、医疗事故、有责任的意外伤害、酗酒、吸毒、戒毒、服毒、打架、斗殴、违法犯罪和计划生育等发生的医药费用,出境期间发生的医药费用;7.医生认可出院而本人拒绝出院者;8.其他不属新农合开支范围的费用。