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关于印发《合浦县新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2014年修订)》的通知

发布者: 来源:合浦县新型农村合作医疗管理中心 作者:佚名 时间:2015-06-20 浏览:

合浦县新型农村合作医疗基金补偿技术方案

(2014年修订)

 

为深入贯彻落实《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》(桂政发〔2012〕91号)和《卫生厅财政厅关于印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2014年修订)的通知》(桂卫基卫〔2014〕3号)等文件精神,进一步巩固和完善我县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度建设,提高基金经济社会效益,最大限度惠及广大参合农村居民,结合实际,制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导,保障参合农村居民身体健康为目标,在巩固新农合覆盖面基础上,结合新农合筹资水平的提高,科学合理调整补偿方案,扩大保障范围,使参合农村居民受益程度不断提高、医疗保障能力不断增强。

二、基本原则

(一)坚持收支平衡,保障适度。以收定支,量入为出,确保新农合基金收支平衡,防止基金透支或基金沉淀过多,合理用于医药费用补偿,逐步降低个人自付比例。

(二)坚持大病统筹为主,兼顾受益面。以住院统筹为主,门诊统筹和家庭账户为辅,建立科学补偿机制,缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距,提升重大疾病保障水平。

(三)坚持基层优先,合理引导。充分发挥新农合基金补偿标准差异性优势,转变服务模式,科学引导病人到基层医疗卫生机构就诊,为建立分级诊疗制度创造有利条件。

(四)坚持预算管理,提高效率。继续推进新农合按床日付费的支付方式改革,建立稳定激励约束运行机制,保障基金使用效率和安全。

(五)坚持相对统一,因地制宜。在保证自治区方案有效实施的前提下,结合我县实际情况,适当调整、补充和完善相关补偿技术、标准和方法,使方案更科学、更合理、更具操作性。

三、基金筹集

(一)新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。农村居民以户为单位参加新农合,2014年新农合人均筹资标准为390元/人·年,其中,中央财政补助标准220元/人·年,自治区和县财政补助标准100元/人·年,农村居民个人缴费标准为70元/人·年(50元进入个人门诊家庭帐户)。

(二)鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。

四、基金分配

新农合基金全部为统筹基金,分为风险基金、住院统筹基金和门诊基金

(一)风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取。若风险基金累计结余达到当年统筹基金收入总额10%的,不再提取。

(二)当年统筹基金提取风险基金后,统筹基金按75%的住院统筹基金和25%的门诊统筹基金进行分配。住院统筹基金和门诊基金之间可以调配使用。

(三)当年筹集的统筹基金结余(含风险基金)一般应不超过15%;历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%(含风险基金)后,原则上当年不应再增加结余金额和比例。

五、补偿范围

(一)参合农村居民包括因错过缴费时限当年出生的农村新生儿(婴儿)随参合母亲(新生儿与母亲按一个人标准进行补偿)因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的,纳入新农合补偿范围。

(二)我区新农合报销药物目录(含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录,下同)内的药品纳入新农合补偿范围,目录外的药品不予补偿(实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外)。

(三)诊疗项目和医用材料的补偿范围由县合管中心根据具体情况制定。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿(实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外)。

根据病情需要使用“限二线用药”治疗、国产植入性材料和单价在100元(含100元)以上的一次性医疗材料时,其发生的费用按80%计入合理费用报销;使用《基本用药目录》内药品属进口的,或应用境外植入性材料费用其发生的费用按70%计入合理费用报销。

(四)高血压病等26种特殊病种由二级以上(含二级)公立的新农合定点医疗机构确诊,其门诊治疗费用按规定限额办理报销。

(五)乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感和0—14岁(含14周岁)儿童急性白血病、儿童先天性心脏病等26种疾病,按重大疾病医疗保障的有关规定执行,其门诊治疗合规医药费用纳入住院费用报销病人每年如多次住院的,只扣减一次起付线。可报销的医药费用按70%比例报销,年补偿封顶线为15万元。

新农合重大疾病引入商业保险制度管理的,按其实施方案执行。

(六)以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用,纳入住院统筹基金补偿范围,按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案(试行)的通知》(桂卫农卫〔2011〕38号)执行。

(七)狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围,按住院补偿的有关规定执行。门诊接种人用狂犬病疫苗每年每人份可报销200元。

(八)应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目,不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目,其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

(九)参合农村居民的门诊一般诊疗费中由新农合基金支付的部分,从门诊统筹基金中予以补偿。

(十)按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于实施广西健康惠民工程的通知》(桂政办发〔2012〕320号)开展鼻咽癌、肝癌防治工作的试点地区,应将鼻咽癌、肝癌联合早期筛查诊断的检测检查费用纳入门诊统筹基金补偿范围,补偿资金先从历年累积结余基金中支出,没有结余或结余不足的,再从当年统筹基金中支出。

(十一)对无法判断有无责任的意外伤害,其住院合理医药费用按45%比例给予补偿,封顶线为4万元(一律凭原始发票、医院需提供住院病历复印件),对无异议者可予实时办结手续。

(十二)属下列情形之一的,不予补偿:

1.报销手续不全、冒名顶替的虚假材料或不符合财务制度规定的;

2.服务项目类:挂号费、院外会诊费、出诊费(含救护车)、特需医疗服务费、陪护费、文(工)娱活动费和特需生活服务费、免疫规划接种、疫苗费(狂犬病疫苗除外)、婚检等属公共卫生和保健项目费用及各种医疗咨询、医疗鉴定(含劳动能力鉴定、法医鉴定)项目费用;

3.美容保健项目类:各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术如治疗斑、色素沉着、脱发、脱痣、狐臭、牙列不整矫治、近视矫正术、多指(趾)矫正、音乐疗法、保健疗法、营养疗法以及特需生活服务费用等费用;

4.诊疗设备及医用材料类:眼科准分子激光治疗仪、假肢、义齿、眼镜、义眼、助听器和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用及检查治疗项目的图文报告等费用;

5.其他类:交通肇事、医疗事故、酗酒、打架(含夫妻打架)、违法、犯罪、斗殴、吸毒、戒毒、戒烟、服毒、自杀、自伤、自残、性功能障碍、计划生育的诊疗项目等发生的医药费用;各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用;

7.各类器官、组织移植的器官源和组织源,以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用;

8.擅自到非新农合定点医疗机构就医的;

9.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

10.未经卫生行政部门批准或备案的,或者未经物价部门核准收费价格,擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用;物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;

11.医生认可出院而本人拒绝出院者;

12.县合管中心根据当地实际情况具体规定不予补偿的费用。

六、补偿方式

全县继续推行县乡新农合定点医疗机构按床日付费补偿制度管理。

(一)县合管中心与定点医疗机构结算方式:

每人次拨付资金=(床日付费标准×实际住院天数+特殊治疗费用-起付线)×规定补偿比例。

(二)定点医疗机构与参合患者结算方式:

1.每人次补偿金额=(参合患者实际住院费用-起付线-自付费用)×规定补偿比例;

2.患者支付金额=参合患者实际住院费用-补偿金额。

3.新农合床日付费补偿盈利率设封顶线,补偿盈利率最高不超过25%。床日付费补偿盈利率计算公式:床日付费补偿盈利率=(合管中心支付金-参合患者获得补偿金)÷参合患者获得补偿金×100%。

七、补偿标准

(一)住院补偿

1.住院补偿按以下公式计算:住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例。

2. 住院补偿设置起付线:起付线是指新农合基金对参合农民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农民自付。住院补偿起付线实行分级标准:乡镇定点医疗机构150元(儿童100元),定点县级医疗机构300元(儿童200元),县外定点医疗机构500元。

3.住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用后,按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行:定点乡镇级为85% 定点县级为65%(其中县中医医院70%、北海市合浦精神病院70%,),定点县外45%;另,北海市卫生学校附属医院为55%,民营医院参照举办地同级医疗单位补偿比例

4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民年度累计的最大补偿额度。住院补偿封顶线为10万元(重大疾病按重大疾病医疗保障限额执行),新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到医改目标要求。

5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。住院分娩应先从财政专项补助资金中列支,再从新农合基金中列支,两项列支金额合计不得超过实际发生费用。住院顺产分娩的补偿400元(双胞胎增加150元),异常分娩的按住院补偿办理。

(二)普通门诊补偿

1. 门诊统筹为每人每年50元,用于县、乡镇级门诊统筹补偿,不设起付线,按70%的比例给予补偿。达到封顶限额后,费用自付。 

2. 门诊家庭账户以户为单位使用,可用于支付门诊或住院自付部分的费用,也可用于家庭医疗保障消费。村级单处方限额不得高于35元,当年用不完的结转下一年度使用。

3.开展县级公立医院综合改革试点的医疗机构,将调整后提高价格的门诊医疗服务项目纳入新农合门诊统筹支付范围,由新农合门诊统筹基金补偿70%。

(三)26种特殊病种门诊补偿

 再生障碍性贫血,重症地中海贫血,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,重性精神病,慢性肾炎,失代偿期肝硬化,心脏病并发心功能不全,强直性脊柱炎,重症帕金森氏症,重症肌无力,高血压病,脑出血、脑梗塞恢复期,脑梗塞后遗症,冠心病,风湿性心脏病,风湿性关节炎,类风湿性关节炎,慢性活动性肝炎,丙肝,慢性阻塞性肺气肿、肺心病,糖尿病,癫痫,甲亢等26种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围,补偿标准每年1500元。

报销时须提供:合作医疗卡、处方或药品清单、发票和病历等资料。可按实时规定办理报销,或在年度内回到乡镇合管站办理报销。

(四)大病保障二次补偿

对参合农民患大病发生高额医疗费用的,在按规定进行补偿的基础上,根据新农合当年基金使用盈余情况,可进行第二次补偿,二次补偿的具体方案另行制定。

八、补偿规定

(一)参合农村居民应提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗卡、户口本、身份证明等材料办理报销手续。实行网络直报的按相关规定执行。

实行“一卡通”报销系统的,就诊者须持本人有效的“一卡通”就诊、报销,定点医疗机构按规定为该病人办理即时结报手续。

1.参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金,一旦发现除追回被套取的资金外,还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

2.参合农村居民不得将新农合卡转借给其他人使用,发现转借新农合卡导致新农合基金被套取的,由转借新农合卡者负责追回被套取的资金,并取消借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

3.套取、骗取新农合补偿基金,涉嫌违法的,移交司法机关处理。

(二)建立健全转诊制度并严格执行。参合农村居民患病应先在统筹区域内乡镇或县级定点医疗机构就诊;到统筹区域外定点医疗机构就医住院的,需办理转诊手续;未经转诊审批单位批准的,降低10%的报销比例。

(三)参合农村居民凡因探亲访友、外出务工等原因在统筹区域外就医住院治疗的,入院前必须事先告知县合管中心或户口所在地乡镇合管站(确因病情急重的,应在入院后5个工作日内告知新农合经办机构),经同意的才能按规定办理报销手续。

(四)根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的,须事先告知,并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的,经新农合经办机构查实,所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。

(五)由县民政部门代缴的农村五保户减免住院起付线。同时,县民政部门要按政策规定做好农村五保户的医疗救助工作。

(六)参合农民门诊慢病和住院补偿原则上当年办理报销,如遇到特殊情况,报销截止日期是在次年3月底,超过期限视为自动放弃报销。

(七)不予受理报销的,新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。

九、监督管理

(一)县新农合管理中心要加强定点医疗机构监管,建立健全定点医疗机构准入和退出制度,通过推进支付方式改革等措施,推动定点医疗机构加强内部管理,规范医疗服务行为,并做好新农合、大病保险和城乡医疗救助等各项补偿政策的有效衔接。

(二)全县新农合定点医疗机构须经县新农合经办机构审核确认,明确定点医疗机构的职责与义务。新农合经办机构应与定点医疗机构建立谈判机制和购买服务的付费机制,通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求,签订医疗服务协议,实行协议化管理。其中,新农合报销药物目录的用药比例、补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求、转诊制度的规定以及日均住院费用、人均住院费用、住院率控制、床日付费标准违规处罚规定等应纳入协议条款中。

(三)新农合定点医疗机构应严格逐级转诊和双向转诊制度,执行相关诊疗规范,合理诊疗,并定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查,健全和完善外部监督和内部自查制度,控制医药费用不合理增长。监督和自查要形成制度。对出现违纪违规行为和不合理医药费用增长的要按照有关规定严肃处理。对加重参合农民医药费用负担、损害参合农民利益的行为,要严肃追究责任。

(四)县卫生行政部门要加强村卫生室定点条件建设。符合申请新农合门诊统筹定点医疗机构资格的,经县合管中心审批确认,向农民群众公示。村卫生室申请新农合门诊统筹定点医疗机构资格必须符合以下基本准入条件:

1.取得《医疗机构执业许可证》,医务人员具有相应的执业资格。

2. 业务用房、诊疗设施达到村卫生室基本标准。

3. 建立健全内部管理制度;看病、收费有登记,门诊诊疗信息记录规范。

4.实施乡村卫生服务一体化管理。

5.实施国家基本药物制度。

6.自觉严格执行新农合相关规定。

7.按规定要求部署实施村卫生室管理信息系统,并与新农合管理信息系统联接。

8.新农合规定的其他条件。

(五)县卫生行政部门和新农合经办机构要加强对门诊统筹基金管理,建立门诊病案、病人等抽查制度,严格审核,对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药等行为,要严肃查处,按比例扣减补偿基金,并依法依规追究相关人员责任;情节严重的,取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。

(六)各乡镇各部门要采取多种形式,加大对新农合门诊统筹、大病保障等政策的宣传力度,组织各定点医疗机构医务人员、村医学习政策,提高其理论水平和执行能力,不得向参合农村居民传递“门诊统筹资金过期无效”谣言,误导参合农村居民年底突击取药,一旦发现,坚决查处。

(七)财政部门应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制,按月均医药费用预付两个月以上补偿资金,确保定点医疗机构正常运转和参合农村居民及时获得补偿。

(八)要加强基金监管,建立基金运行分析和风险预警制度,既要避免基金结余过多,又要防止收不抵支;进一步健全完善基金监管制度,认真落实公示制度、督查制度,对大额费用的补偿要认真核查,避免套骗新农合基金事件发生;建立健全举报投诉制度,严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为,违反法律法规的要移送司法机构依法处理。

十、其他

(一)县、乡镇经办机构、各定点医疗机构在执行本方案过程中发现问题,应及时反馈至县合管中心,由县政府组织修改完善。并上报自治区和市级卫生、财政部门备案。

(二)本方案自发文之日起执行。

 

                          2014年6月19日


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